Historia del tratamiento de la escoliosis – 50 aniversario de la SRS

A finales de septiembre se celebró en Minneapolis el congreso 50 de la Scoliosis Research Society (SRS). Con motivo de tan importante aniversario Spine Deformity, publicación oficial de la SRS, hace un repaso de la historia de la sociedad en tres artículos: el primero relata el período 1966-1979, el segundo 1980-1995 y el tercero desde 1996 hasta el momento actual.

En un cuarto artículo John P. Kostuik describe la historia del tratamiento de la escoliosis desde la antigüedad. Finalmente dos artículos biográficos describen a dos de las grandes figuras del tratamiento de la escoliosis: Paul Randal Harrington y John Howard Moe.

Scoliosis

Sin duda es un número de Spine Deformity apasionante para aquellos especialistas interesados en el tratamiento de la escoliosis.

         AHF

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Reuniones GEER. Madrid, 16 octubre 2015

El pasado 16 de octubre se celebrarón en Madrid las reuniones de la Junta Directiva, Comité de Comunicación y el encuentro anual con la industria, con motivo de la organización del Congreso Anual GEER que tendrá lugar del 2 al 4 de junio en Toledo

Reunión Comité Comunicación 16-10-15

Comité de Comunicación GEER 2015-2016 (Dres. E. Hevia, Dr. Ángel Hidalgo, Dr. Alberto Hernández y J.A Aguilera)

Reunión GEER 16-10-15

Dres. MAD Ulloa (Vicepresidente GEER)  y Dr. Rafael González (Presidente GEER)

Reunión industria 16-10-15 1 Reunión industria 16-10-15 2

Asistentes a la reunión con la industria con motivo de la organización del 30 Congreso Anual GEER

(Toledo 2-4 Junio 2016)

CORPECTOMIA A DOS NIVELES VERSUS DISCECTOMIA A TRES NIVELES POR MIELOPATIA CERVICAL. COMPARACION.

En este original se comprueba como el resultado es similar en ambos casos en lo relativo a lordosis, recuperación neurológica, complicaciones etc. Unicamente se aprecia, como relacionado con la dificultad técnica, un aumento de la estancia hospitalaria en el caso de la corpectomia.

AH

 

LA NAVEGACION ASISTIDA POR ORDENADOR NO MEJORA LA COLOCACION DE LOS TORNILLOS PEDICULARES

En este trabajo,  los autores valoran los resultados en cuanto a la colocación de los tornillos pediculares en un centro de traumatología. Se revisan la posición de los tornillos y las perforaciones pediculares,y se comprueba que no hay diferencia evidente entre usar o no el navegador.

Revisan además la literatura comprobándose como son varios los artículos que apuntan en la misma línea.

Acaban concluyendo no obstante, que la “ausencia de evidencia” no es “evidencia de ausencia”.

AH

SOBRE LA MATRIZ OSEA DESMINERALIZADA EN CIRUGIA DE COLUMNA

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En este articulo, se hace una detallada revisión de la literatura en relación con este producto que cada dia se está implantando más en nuestro trabajo.

La ventaja de contar con cantidades teóricamente ilimitadas de  Matriz Ósea desmineralizada  (DBM) y la no necesidad de evitar la extracción de injerto de la cresta iliaca, y por tanto la disminución evidente de complicaciones relacionadas con la extracción del mismo, está ampliando notablemente su uso.

Por otra parte hay que tener tres factores en cuenta:

1- Costo. Está claro que son productos caros y que a priori aumentan los costes de la cirugia… no obstante este aspecto hay que mirarlo a más largo plazo, ya que los problemas de hematomas, dolor, y reintervenciones relacionadas con la zona dadora son frecuentes, y por tanto el mayor coste inicial, habria que relativizarlo. Por otra parte el ahorro del tiempo quirúrgico supone también una disminución inicial del coste final del proceso.

2- Efectividad.

La efectividad es a la que fundamentalmente hace referencia el articulo. Se acepta que las DBM son osteoinductoras por las BMP´s que contienen, y osteoconductoras debido al contenido de hueso cortical.

En cualquier caso no hay que olvidar que las características biológicas de los donantes y el procesado de sus huesos puede ser y es diferente… de hecho hay trabajos que demuestran las diferencias biológicas entre diferentes lotes del mismo paciente. La manera más segura de comprobar la efectividad del producto es “in vivo”.  Este es un aspecto crucial a la hora de elegir un producto u otro. La mayor parte de las casas utilizan testajes de productos “in vitro”, mientras que unas pocas usan testajes “in vivo”, habitualmente de ratones atímicos (para evitar en lo posible la respuesta inmune), y comprueban la capacidad de formar hueso de cada lote, deshechando aquellos lotes que no cumplen unos criterios mínimos  “in vivo”previamente establecidos.

La cantidad de hueso cortical es muy variable entre los diferentes productos comercializados.

En la revisión de la literatura que hace referencia el original, se encuentra como se producen buenos resultados cuando se utiliza como ampliante del injerto obtenido del lecho quirúrgico, a nivel de artrodesis posterolaterales (generalmente lumbares), mientras que a nivel intersomático (los estudios hacen referencia sobre todo al raquis cervical), quizás se podria utilizar como “stand-alone”. En varios articulos, incluso existe superioridad al haloinjerto.

En alguno de los trabajos a los que hace referencia el articulo, incluso los resultados parecen superiores al “gold standard” es decir el hueso autógogo.

3- Inocuidad del material implantado. Los posibles efectos adversos relacionados, no tanto con la respuesta inmune sino también con la toxicidad de los excipientes.

Resumiendo, la DMO es eficaz en cirugia de columna como extendedora, evitando la extracción de injerto en muchas ocasiones la extracción de injerto.

La variabilidad de los diferentes productos existentes en el mercado en relación con estos tres aspectos es importante y debiera obligar al clínico a hacer un examen minucioso de todos los productos, revisando detalladamente la literatura antes de decidirse por uno u otro, haciendo todo lo posible por no caer en influencias comerciales.

AH

Lumbago: Causas, tipos y síntomas

El dolor de espalda merece el calificativo de “mal del siglo” o “mal de nuestra civilización”, constituyendo un problema sanitario de primera magnitud. Las estadísticas no solo dicen que 8 de cada 10 españoles han sufrido o sufrirán dolor de espalda, sino que afecciones como el lumbago van a más.

Representa el primer motivo de invalidez antes de los 45 años, es responsable de una de cada tres bajas laborales y de un gasto millonario para el sistema sanitario (en EEUU 80 millones de dólares anuales). De estas dolencias de espalda, la lumbalgia o lumbago es la más importante. Un dato inquietante, el 80% de la población padecerá lumbalgias en alguna etapa de su vida más activa (entre los 30 y 55 años de edad).

Hoy daremos todo el protagonismo a la descripción del dolor lumbar, qué es, cuáles son sus síntomas, tiempo de evolución, el origen anatómico, los principales factores endógenos y exógenos que pueden estar relacionados con el dolor y las diferentes cargas en la espalda baja durante posturas y movimientos. Conocer a fondo el problema nos permitirá conocer qué debemos hacer cuando tenemos dolores de espalda, el tratamiento, la importancia del ejercicio y, lo más importante, como evitar que aparezca.

¿Qué es el lumbago o lumbalgia inespecífica?
lumbago

Para comenzar a hablar de la lumbalgia, primero es necesario definirla, y esta se concreta como la sensación dolorosa circunscrita al área de la columna lumbar, teniendo como efecto una repercusión en la movilidad normal de la zona debido al dolor.

Antiguamente se pensaba que el lumbago se debía a sobre esfuerzos musculares o alteraciones orgánicas, como artrosis, escoliosis o hernia discal. El tratamiento del paciente consistía en reposo y analgésicos. Si el dolor desaparecía se recomendaba reducir la actividad física y, en caso de persistir, se recurría a la cirugía. Se ha demostrado que la mayoría de estos conceptos son erróneos y que gran parte de las alteraciones orgánicas de la columna vertebral son irrelevantes y que no se correlacionan con la existencia de lumbalgia.

Cuando se habla de dolor lumbar inespecífico o lumbalgia inespecífica, se refiere a aquel proceso de dolor lumbar en el cual no se puede determinar la causa que lo produce. Aproximadamente un 90% de los casos no presenta ningún tipo de lesión demostrable, sino una asociación entre factores musculares y psicosociales que generan conductas de evitación, miedo y atrofia muscular, provocando un círculo vicioso que favorece la cronificación y la incapacidad.

Clasificación de la lumbalgia inespecífica según el tiempo de evolución
Según su tiempo de evolución, la podemos clasificar en tres grupos: agudas, subagudas o crónicas, pero existe una falta de consenso a la hora de intentar delimitar el período correspondiente a cada grupo. En todo caso, entre las 8 y 12 semanas se considera de alto riesgo para el desarrollo de cronicidad e incapacidad.

1-LUMBALGIA AGUDA

Algunos autores plantean que la lumbalgia aguda presenta un tiempo de evolución inferior a las 4 semanas, mientras que otros la describen como aquella que no va más allá de las 2 semanas o incluso de la semana de evolución.

El dolor lumbar agudo es recurrente en un 60-80 % de los casos. Hay una evidencia moderada que la incorporación del ejercicio, tanto en su modalidad aeróbica como en la de flexibilización y tonificación de la musculatura del tronco, puede disminuir la frecuencia y la intensidad de las recurrencias.

2-LUMBALGIA SUBAGUDA

Existen autores que consideran que este tipo de lumbalgia presenta un tiempo de evolución comprendido entre las 4 y 12 semanas, pero para otros serían las comprendidas entre las 2 y las 12 semanas o incluso entre la semana y las 7 semanas. Desafortunadamente hay pocos trabajos que contemplen de forma específica el tratamiento del dolor lumbar subagudo.

3-LUMBALGIA CRÓNICA

Como ocurre con las lumbalgias antes comentadas, y en lo que respecta a las de tipo crónica, no existe un consenso absoluto respecto a su tiempo de evolución. De esta manera, algunos autores la describen como aquella que ya supera los 3 meses, mientras que para otros se consideraría crónica cuando ya supera las 7 semanas de evolución.

Uno de los grandes “fracasos” de la medicina ha sido el tratamiento de la epidemia de la incapacidad asociada con el dolor lumbar crónico, lo que supone un gran costo económico y socio laboral que sufren las sociedades industrializadas. El ejercicio físico se encuentra entre los tratamientos más prescritos para las lumbalgias crónicas, ya que puede resultar de gran utilidad en aquellos procesos para volver a la actividad diaria y favorecer la vuelta al trabajo. Las pocas medidas y más generales que proponen los expertos son las siguientes:

Se debe dar la misma importancia a la reducción del dolor como a la recuperación de la función. Se debe recomendar al paciente llevar una vida activa y proponer modalidades de tratamientos activos por delante de los pasivos.
Se debe intentar mantener a la persona trabajando o reincorporarla lo antes posible, ya que cuanto más tiempo permanezca alejada del trabajo, más difícil será su reincorporación.
Intentar dedicar recursos al correcto tratamiento en las primeras etapas, ya que la incapacidad crónica requiere procesos más costosos y con menor éxito.
Origen anatómico del dolor lumbar
dolor lumbar

Con tal de entender de dónde podría venir el dolor lumbar, me parece apropiado comentar las principales estructuras que podrían estar implicadas en la génesis de la lumbalgia. Estas serían las siguientes:

1-Disco intervertebral:

De forma natural, la inervación del disco se produce a nivel del tercio externo del anillo fibroso, no obstante se ha comprobado que en los pacientes con lumbalgia crónica esta inervación está aumentada, ya que se pueden observar terminaciones en la parte interna del anillo fibroso y también en el núcleo pulposo. Por lo tanto, se puede afirmar que en estos pacientes se produce una hipersensibilidad como consecuencia de una mayor inervación y un proceso inflamatorio asociado.

2-Articulaciones inter apofisarias posteriores:

Pueden estar muy implicadas en la génesis de la lumbalgia, ya que se ha comprobado que la cápsula articular presenta una rica inervación a estos niveles.

3-Músculos:

Los músculos posteriores del tronco que permiten soportar las posturas del cuerpo humano, los movimientos y estabilización de la columna lumbar, se pueden presentar en 3 grupos generales funcionales:

Los rotadores menores e intertransversales (levator costarum longi, levator costarum brevi, intertransverse lateralis, rotatores e interespinales), músculos más profundos, que aparentemente actúan como sensores de posición en cada articulación, más que de generadores de movimiento.
Multifidus, iliocostalis lumborum y longissimus thoracis que tienen 3 acciones principales: generar largos momentos de extensión por encima de la región lumbar, generar pinzamiento posterior y afectar y controlar uno o dos segmentos lumbares únicamente.
Músculos abdominales en la flexión y estabilización de tronco junto al psoas y al cuadrado lumbar.Se piensa que una de las principales causas de la lumbalgia inespecífica es el espasmo o contractura muscular de los paraespinales, debido a que se ha comprobado mediante estudios bioquímicos la rica inervación de estos músculos (Peña JL et al., 2002;29: 483-8)
La mayoría de episodios agudos de lumbalgia inespecífica se deben inicialmente al mal funcionamiento de la musculatura y posteriormente a un mecanismo neurológico. En los casos subagudos, este mecanismo se mantiene activado y puede llegar a inducir cambios persistentes en las neuronas medulares. En los casos crónicos se suman factores musculares y psicosociales que constituyen un círculo vicioso dificultando la recuperación espontánea.

4-Ligamento lumbodorsal:

Se puede considerar como un cinturón natural de la espalda. La activación del músculo gran dorsal y los músculos abdominales oblicuos profundos, contribuyen a las fuerzas de rigidez y a la estabilización de la columna lumbar a través de la fascia. Probablemente también tiene una función propioceptiva, a parte de la función estabilizadora para la parte posterior, junto a la fascia abdominal por la parte anterior y los músculos abdominales funcionales lateralmente.

5-Periostio, raíz nerviosa, ganglio posterior y duramadre:

La inervación del periostio debe ser el origen del dolor asociado a los procesos degenerativos de tipo óseo, como la osteoporosis. En relación a la raíz nerviosa posterior, la parte de la duramadre que la recubre y el ganglio nervioso posterior, formado por fibras nerviosas sensitivas, se ha comprobado que son los principales responsables del dolor asociado al proceso ciático.

PRINCIPALES FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS
Lumbalgia

Dentro de la lumbalgia, como en todas las lesiones, encontramos una serie de factores endógenos que pueden estar relacionados con el dolor. Veamos algunos de ellos:

Sexo
los estudios realizamos en este aspecto resultan contradictorios. En algunos estudios se habla de que el sexo no es una variable predictiva y que durante los años de trabajo, hombres y mujeres tienen dolor lumbar con la misma frecuencia (Biering – Sorensen F., 1982, 29:289).

Por otro lado, encontramos autores que encuentran un predominio masculino, mientras que para otros es todo lo contrario. Por último, y en cuanto a la solicitación de la incapacidad laboral por lumbalgia, tampoco hay un consenso claro sobre la predominancia masculina o femenina.

Edad
El dolor lumbar aparece como causa principal de limitación de actividad en personas menores de 45 años y como tercera causa en mayores de 45 años. Fundamentalmente los primeros episodios de dolor aparecen en edades comprendidas entre los 20 y 40 años

El dolor se manifiesta de diferente forma según la edad. Los trabajadores jóvenes son los que presentan mayor riesgo por la adquisición de dolor en el trayecto del nervio ciático, mientras que los trabajadores mayores se quejan de dolor indefinido.

Los síntomas en personas con trabajos manuales pesados ocurren con frecuencia por primera vez cuando comienzan la actividad laboral. Existe un incremento de la edad como factor de riesgo para los problemas de espalda relacionados con el trabajo.

Altura y peso
Ambos factores no tienen una clara relación con la lumbalgia. No hay consenso en relación a la altura, si el hecho de ser más o menos alto afecte de una u otra manera en el dolor lumbar.

Lo mismo ocurre con el peso, aunque sabemos que el sobrepeso o la obesidad sobrecarga las diferentes articulaciones del cuerpo, y así las vértebras sufren una mayor compresión.

Fortaleza y flexibilidad de la musculatura de la espalda
Un estudio llamado “Sistema de valoración y validación de los desequilibrios de espalda” publicado en la prestigiosa revista alemana “Deporte para la salud y terapia en el deporte” (Gesundheitssport and sporttheerapie) en el año 1998, nos dice que los extensores de tronco son normalmente más fuertes que los flexores, y que los “enfermos de espalda” poseen una fuerza máxima significativamente menor de la musculatura extensora que los “sanos de espalda”, pero no de la musculatura flexora.

De las investigaciones realizadas entre el dolor lumbar y la flexibilidad se desprenden resultados y opiniones contradictorias. Para Biering – Sorensen (1982) la flexibilidad es un pobre predictor de ataque y severidad del dolor lumbar; para Battié y col. (1989) no se puede asociar de forma significativa al aumento de la incidencia de lumbalgia; en cambio Gates establece que los músculos que están fuertes y flexibles resisten a los espasmos dolorosos, alargando el futuro de la vida laboral de los trabajadores; Feldstein y col. (1993), encontraron que las personas con más flexibilidad de espalda tenían una menor presencia de dolor.

País o región:
La presencia de dolor lumbar varía según el país. Estas diferencias se deben al hecho de que las vivencias culturales, aunque sin afectar los mecanismos biológicos que desencadenan la aparición del dolor, pueden tener una clara repercusión en la forma que se afecta la vida diaria y en las estrategias para limitar su impacto en la calidad de vida.

Factores relacionados con el trabajo:
Hay una gran evidencia de que existen factores ocupacionales asociados al dolor de espalda, como por ejemplo el trabajo físico pesado, las posturas de trabajo estáticas, las flexiones y giros frecuentes del tronco, los levantamientos y movimientos bruscos, el trabajo repetitivo y las vibraciones.

Factores psicosociales:
Existe una relación entre la incapacidad laboral por lumbalgia y la insatisfacción o descontento laboral, monotonía en el trabajo, tipo de trabajo, salarios bajos, inestabilidad laboral e inseguridad económica. Además, los trastornos psicológicos se han identificado como causa de cronificación de la lumbalgia.

FACTORES BIOMECÁNICOS EN LA LUMBALGIA
sentado espalda

Vistos los factores endógenos que pueden afectar al proceso lumbálgico, veamos aquellos factores exógenos. Tal y como dice McGill (1997), existen posturas que afectan negativamente a la espalda incrementando el dolor o el riesgo de sufrir lumbalgia. Algunas de estas serían:

1-Posturas de trabajo estáticas:

Los estudios demuestran que aquellos trabajos que se caracterizan por posturas estáticas son un factor de riesgo en la lumbalgia. Aquellas que requieren una ligera flexión de tronco (entre 21 y 45º), elevadas flexiones de tronco (más de 45º) y las que suponen una torsión o flexión lateral del tronco de más de 20º, son las más asociadas a los episodios de lumbalgia. El dolor de espalda aumenta en la adquisición de estas posturas y el tiempo de exposición al que se está sometido.

2-Posturas sentado:

Permanecer sentado durante largos períodos de tiempo es un claro factor predisponente de lumbalgia. Por el contrario, trabajar en diversas posturas, y no siempre realizando la misma actividad podría reducir el porcentaje de problemas de lumbalgia.

3-Flexión y torsión de tronco frecuente:

El peligro de lumbalgia aumenta con las repetidas flexiones y torsiones de tronco, de la misma manera que este se ve incrementado si los movimientos se realizan a altas velocidades (movimientos explosivos).

Además, parece ser que las hernias discales están asociadas con la flexión completa de la columna por un largo o repetido período de tiempo. La hernia parece imposible sin la completa flexión de tronco.

4-Generación de potencia del tronco:

La baja potencia en los movimientos, es decir, que estos se realicen gradualmente, es necesaria con tal de reducir los riesgos de lesión o dolor, ya que la velocidad y aceleración tienen una clara relación con los factores de riesgo.

CARGAS EN LA PARTE BAJA DE LA ESPALDA DURANTE POSTURAS Y MOVIMIENTOS
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Del mismo modo que comentaba la existencia de posturas perjudiciales, las cargas en la parte baja de la espalda son otro factor exógeno a considerar con tal de protegerla. Veamos algunas de ellas:

1-De pie e inclinación hacia adelante

Al inclinarnos hacia delante, la columna se flexiona y los extensores realizan una contracción excéntrica. En la máxima flexión, los tejidos pasivos realizan un momento de fuerza rápida, alejando a los músculos de su función. Aparentemente , la “relajación” de los extensores lumbares solo se da como sensación, ya que estos generan una fuerza elástica substancial durante la flexión mediante el estiramiento.

2-Levantamientos

Durante los levantamientos, los músculos y ligamentos requieren mantener la postura y la carga de grandes fuerzas en la columna vertebral. Por ello es tan importante la técnica para levantar un objeto, con tal de reducir los momentos de fuerza de la parte baja de la espalda y así el riesgo por excesiva carga.

3-Caminar

Miles de cargas de baja intensidad son resistidas por la columna cada día mientras se camina. Estas pueden resultar insignificantes en algunas personas, pero para otras pueden resultar dolorosas. Caminar lentamente reduce el movimiento de la columna vertebral y produce más carga estática a los tejidos, mientras que caminar rápido, con balanceo de brazos, causa una carga cíclica de los tejidos. Por lo tanto, este caminar rápido con el resto de factores controlados, resulta en menores esfuerzos de torsión, actividad muscular y cargas (hasta un 10% menor observado en algunos casos). Además, se ha observado que caminar rápido es un factor positivo en la prevención y recuperación de los problemas de lumbalgia.

4-Empujar y estirar

De la misma manera que ocurre con los levantamientos, las técnicas de empujar y estirar son un factor dominante. La relación óptima para una mayor protección de la espalda en cuanto a porcentajes de fuerza se refiere entre empujar (press) y estirar (remo) es de 60 – 40% respectivamente (F. Cos 2014).

5-Sentado

Estar sentado generalmente supone una menor actividad abdominal que si se está de pie y con una mayor actividad de los extensores si se está sentado sin apoyo de la espalda. Sentarse encorvado minimiza la actividad abdominal, mientras que sentarse más vertical requiere una mayor activación del psoas y de los músculos extensores. La flexión completa incrementa el estrés del anillo discal, que puede producir hernias. Posturas más verticales y la consecuente activación del psoas y otros músculos, impone cargas compresivas adicionales a la columna. Algunos estudios han sugerido que no existe una postura ideal para sentarse, pero que se recomienda variarla con tal de minimizar el riesgo de sobrecarga tisular.

http://www.labolsadelcorredor.com/lumbago-causas-tipos-y-sintomas/

Calidad de vida de los pacientes intervenidos de escoliosis durante la edad adulta: resultados de una revisión sistemática

El resultado de una cirugía de deformidad del raquis se cuantifica mediante medidas radiológicas y de calidad de vida. En el volumen de julio de European Spine Journal se publica una revisión sistemática de la literatura para evaluar cual es resultado funcional, en términos de calidad de vida, de los pacientes adultos a los que se interviene quirúrgicamente de escoliosis.

El artículo revisa 349 potenciales estudios de distintas bases bibliográficas. De éstos selecciona tres como elegidos por cumplir los criterios de inclusión para evaluar el resultado. El primero de estos estudios comparaba tratamiento quirúrgico con no quirúrgico, el segundo comparaba dos modalidades de tratamiento quirúrgico y el tercero era una cohorte prospectiva de pacientes intervenidos quirúrgicamente. El análisis integraba 188 pacientes entre los tres estudios seleccionados.

El análisis de los datos concluye que la cirugía mejora sustancialmente la calidad de vida de los pacientes operados.

AHF