PARA LOS PACIENTES

LA ESPALDA EN LOS NIÑOS. MITOS Y REALIDADES

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mochilasEn relación con la espalda de los niños, existen pensamientos que sin argumento científico de ningún tipo, se han implantado en las creencias populares.

Lo primero que hay que aclarar, es que no hay una postura normal o patológica clara, ya que las curvas, tanto en el plano frontal como en el lateral tienen una gran variedad de posibilidades de aun siendo “normales” pueden tener variabilidad de grados que pueden a su vez ser diferentes en función de  la edad y que incluso pueden estar influenciados por la diferencia de longitud entre las piernas. Conforme los niños maduran van apareciendo las curvas laterales normales del adulto, y puede darse la circunstancia de que determinadas curvas que a priori son llamativas, pueden normalizarse con la edad .

Una de las dudas que se encuentran los padres en relación con el inicio del curso escolar tiene que ver con las mochilas; en este sentido las mochilas de los niños no producen desviaciones de la columna, aunque es cierto que peso excesivo puede ser nocivo en el sentido de que puede producir dolores de tipo muscular y en algunos casos extremos  incluso pueden causar lesiones especificas. En general se recomienda que el peso de las mochilas no sobrepase el 10-15 % del peso del niño. En relación con el diseño de  las mochilas, se recomienda que las bandas axilares sean anchas, que el contacto de la mochila con la espalda esté  almohadillado y tenga compartimentos para distribuir adecuadamente el peso, e incluso que dispongan de amarre en la cintura. La opción de usar un carrito con ruedas para el transporte de los libros puede ser una buena opción, pero hay que valorar la ausencia de escaleras que faciliten el acceso.

En relación con los dolores de espalda de los niños, no deben minusvalorarse, y en general las desviaciones no producen dolor, y si existe dolor en los niños, hay que pensar que puede haber algún otro proceso subyacente que en su caso hay que investigar. Especialmente preocupantes son los dolores que aparecen o aumentan por la noche.
Una cuestión que preocupa, son las “malas posturas” que adoptan muchos niños en relación con la lectura, ver televisión o más frecuentemente jugar con las consolas ya que se suelen posicionar sentados en posición “india”, con el cuello flexionado y todo el tronco inclinado hacia adelante. Esta posición en si misma no es perjudicial ni va a provocar alteraciones del eje de la columna, pero mantenida durante muchas horas puede producir una sobrecarga muscular, articular e incluso discal que puede ser la causante de dolores en los niños. Por ese motivo algunos profesionales que indican ejercicios como el yoga, tai-chi, e incluso la denominada “reordenación postural” e incluso fisioterapia aunque no existe ninguna evidencia cientifica de su beneficio. Tampoco existe en este sentido ningún ejercicio que se pueda recomendar claramente, simplemente el cambio de postura cada cierto tiempo y la realización de deporte de intensidad leve-moderada varias veces por semana es suficiente para que los niños no tengan problemas.

Otros dolores sobre todo que aparecen en la zona lumbar baja muchas veces se relacionan con las llamadas “espondilolisis” que son una fracturas que tienen origen en una sobrecarga vertebral excesiva, y que aparece típicamente en gimnastas y en pacientes que realizan deportes de contacto. El tratamiento de este proceso muchas veces es simplemente la disminución de actividad deportiva, siendo excepcional la necesidad de tratamiento quirúrgico.
Hay que señalar en relación con la actividad deportiva, ésta debe tener una intensidad justa, ya que las lesiones por sobreentrenamiento tanto a nivel de la columna como de las extremidades, sobre todo de las inferiores son relativamente frecuentes. Esto añadido a que en ocasiones el tratamiento no es el adecuado y hay una tendencia generalizada a intentar una pronta reincorporación deportiva sobre todo en el caso de niños con importante potencial competitivo en alguna disciplina, puede causar secuelas definitivas.

En definitiva, el ejercicio debe ser la norma en los niños, debiéndoseles crear un hábito para que realicen aquel con el cual se sientan más confortables y procurando siempre que sean asistidos para ello por profesionales capacitados.

A.H.

 

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¿Qué es una artrodesis vertebral?

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“El médico me ha dicho que me va a fijar las vértebras, que me las tiene que atornillar y que me tiene que poner injerto de hueso de otra persona….”

Ésta es una intervención bastante habitual en cirugía de columna, se utiliza para dar estabilidad a las vértebras cuando tienen más movimiento del normal, cuando están desplazadas, cuando hay escoliosis, fracturas, infecciones, tumores…. En resumidas cuentas, cuando se altera cualquiera de las dos funciones que tiene la columna vertebral. La primera es la de mantenernos en pie con las curvas adecuadas de cifosis dorsal y lordosis lumbar y la segunda es la de proteger los elementos nerviosos, que son la médula espinal y las raíces nerviosas. Cuando la columna pierde alguna de estas dos funciones por diferentes causas, suele ser necesario operar, y dentro de las diferentes operaciones, a veces hay que liberar los nervios o médula; otras, hay que fijar las vértebras.

Para fijar las vértebras se usan tornillos que se meten por la parte posterior a través de los pedículos. Una vez puestos los tornillos, se liberan los nervios y se fresan las articulaciones facetarias para extirpar el cartílago y poner en su lugar el injerto de hueso, que será el que en un futuro sujetará las vértebras sin moverse. Este injerto también se echa sobre otras partes de las vértebras, como las láminas y las transversas. Esto se llama artrodesis postero lateral. Yo siempre pongo el mismo ejemplo, es como un andamiaje de la obra del barrio, los tornillos equivalen a los puntales y el hormigón al cemento. “Si en hormigón no fragua, los puntales no aguantarán el peso”.

 

Imagen 1

En la foto os muestro varias Rx y Escáner para que veáis lo que significa injerto de hueso consolidado. En teoría, si esto se consigue, se podrían retirar los tornillos con los años, pero no se recomienda, por diferentes motivos.

 

Imagen 2

 

Muchas veces, con este sistema de Fusión postero-lateral no se consigue que el injerto “agarre”, por lo que para prevenirlo o solucionarlo, solemos meter una “caja” e injerto en el espacio distal, previamente extirpada la mayor parte del disco y raspados los platillos vertebrales para que el injerto de hueso consolide. La caja hace de soporte mecánico para sujetar la parte anterior de las vértebras. Este injerto de hueso con los platillos bien “raspados”, tiene un porcentaje de éxito mayor que el injerto de las articulares  y la parte posterior. El problema, es que es más difícil ponerlo y aumenta la morbilidad de la técnica (complicaciones).

 

Imagen 3

 

Estas cajas tienen unas marcas metálicas para visualizarlas en las RX. Véase en las Fotos las cajas y el injerto consolidado de color blanquecino en la parte anterior de las vértebras. A esta artrodesis se le llama circunferencial o intersomática vertebral.

¿Se han aclarado algo más acerca de lo que es una artrodesis vertebral?

¿QUÉ HE APRENDIDO DE ESTE CASO?

El kit de la cuestión no es cómo hacerla, que ya habéis visto que tiene su cosa  hacerla bien, sino sobre todo cuándo hacerla. La diferencia entre un buen resultado y uno malo está sobre todo en la indicación.

 

Imagen 4

I V

 

SOBRE LA EMPATIA EN LA RELACION MEDICO-PACIENTE

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Artículo tomado íntegramente de la Web Dolorypaliativos

Journal Club: El arte y la ciencia de la empatía.

¨La empatía tiene muchas capas, como las muñecas rusas, cuya esencia es conocer el estado emocional de otros… alrededor de esta esencia, la evolución ha creado capacidades más sofisticadas, como el sentir las preocupaciones los otros adoptando su punto de vista”.
De Waal.

¿Qué es la empatía?

Dr. Borrell, dice que la empatía obedece a la fórmula «empatía = simpatía + distancia terapéutica». Sin embargo no hay un acuerdo común para definir la empatía o como debe de ser conceptualizada en la práctica médica. Sin embargo se ha definido a la empatía como el “ponerse en los zapatos del otro” y hacerlo evidente en la relación con el paciente, ya sea a nivel verbal (‘‘ya veo que te sientes mal’’) o no verbal (una expresión facial acorde a la situación).

La empatía está integrada por 5 conceptos, como son: el trato humano, el estado profesional, el proceso de comunicación y la relación especial y afectiva con los pacientes.

Historia de la empatía.

La palabra empatía data desde el año 1880, cuando Theodore Lipps, psicólogo alemán, encuñó el termino “Einfühlung”, cuya traducción literal es “en el sentir”. Él usó este termino en el sentido estético al recalcar a un objeto como una obra de arte de acuerdo a los sentimientos aprendidos de una persona. Sin embargo la empatía es ahora, mayormente, considerada como un proceso o un evento en donde uno percibe y entiende la experiencia subjetiva de otra persona, en donde se requiere estar “abierto y respetar a la personalidad del otro”.

La empatía es el concepto central en la psicoterapia. Carl Rogers, quien estableció la terapia centrada en el cliente, reconoció la importancia de la empatía como una actitud en la relación terapéutica para alcanzar un resultado positivo; tratando de entender el significado de las experiencias personales de otros con el marco de referencia de acuerdo a las experiencia personal, en donde escuchar se convierte en una actitud crucial y activa para llevar acabo la empatía.

La empatía se diferencia de la simpatía, de la cordialidad y de la compasión; en donde la compasión se siente cuando se experimenta un sentimiento de lastima hacia las experiencias desafortunadas de una persona, pero con un sentido de paternalismo o condescendencia. La cortesía es no ofrecer una excesiva resistencia a las exigencias, caprichos o súplicas de quien las requiere. En el caso de un enfermo, el trato cortés se debe enmarcar en una relación de reciprocidad (una relación entre iguales) en el plano moral, que supere la vieja concepción paternalista de infantilizar al paciente y que excluya para siempre un trato de superioridad, de prepotencia y, en ocasiones, de despotismo. Un médico compasivo da a entender al paciente que celebra haber hablado con él o ella, sin necesariamente reconocer las emociones del otro. Y la simpatía incluye compartir los sentimientos de una persona, al sentirlos como propios a pesar de ofrecer condolencias (es un contagio emocional en donde el clínico sabe en todo momento cuáles son las emociones suyas y cuáles son las del paciente).

La empatía y su arte.

Se ha puesto al descubierto que las cualidades humanísticas de los profesionales de la salud, en especial de los médicos, se han dejado a un lado debido al enfoque científico que se les fomenta desde la facultad.

La orientación basada en las ciencias humanísticas, argumenta que la empatía requiere imaginación por lo que está más ligada a la literatura que a la ciencia.

La empatía y la neurociencia.

Las bases biológicas de la empatía, se postulan en investigaciones realizadas en primates con la teoría de las “neuronas en espejo” (sistema neuronal que también existe en los humanos) y en estudios basados en la presencia del sentimiento de “asco” en humanos.

Se puede hipotetizar que los humanos entienden las emociones de los otros, a través del mismo mecanismo neuronal por el cual se generan las propias emociones. Esto se puede evidenciar en el dolor, el cual tiene un componente sensitivo y afectivo; cuando una persona es testigo de alguien en dolor, se activan áreas en el sistema nervioso central implicadas en el proceso del dolor. En resonancias magnéticas funcionales se demuestra que al ser empáticos se activan centros de recompensa en el cerebro.

Se sugiere que al menos dos sistemas neuronales median la empatía: el “contagio emocional” y “perspectiva cognitiva”. Los cuales se refieren a compartir las emociones y reproducir las mismas emociones reflejadas de los demás, siendo esto esencialmente involuntario. Posteriormente, en este proceso de la empatía, se incluyen componentes cognitivos en donde uno infiere el estado de otra persona a partir de lo observado y experimentado.

¿La empatía es innata o se aprende?

Muchos concuerdan que la empatía y la comunicación son habilidades que se enseñan y se aprenden convirtiendo a la empatía en el punto central de muchos modelos de comunicación. Por otro lado, otros concuerdan que la empatía es innata la cual puede ser fomentada y desarrollada con una práctica reflexiva en un grupo de trabajo.

Ya sea aprendida o innata, se han creado evaluaciones como CARE (Consultation and Relational Empathy) que facilita la enseñanza y evaluación de esta habilidad.

¿Cómo se llega a la empatía?

Algunos de los factores que favorecen a la empatía es la posición interna del entrevistador que resulta crucial ya que se requiere de paciencia y coraje. Paciencia porque ante una persona que puede irritar al personal médico (ya sea por la lentitud, su mala expresión oral, su estilo hiperdemandante o culposo o simplemente su olor corporal), es muy difícil que se logre la empatía y coraje porque ante la imposibilidad de poder lograr la cura del paciente, el personal médico debe de sobreponerse para lograr el acto de aliviar y acompañar. En el estudio de Bayne, se estableció un modelo de siete niveles en donde se muestra las condiciones de facilitación y las barreras potenciales que pueden afectar la expresión de la empatía dentro del entorno médico. Siendo los primeros 5 niveles correspondientes al proceso médico y los últimos 2 al proceso del paciente:
1.- Cualidades del médico: incluyen los rasgos personales, la motivación del médico, la experiencia médica, la conceptualización de la empatía del médico y la flexibilidad del médico.
2.- Barreras internas: incluyen las amenazas internas del médico, el ego del médico, el cansancio y la simpatía del médico.
3.- Barreras externas: incluyen el sistema médico, las situaciones estresantes que se presentan en el entorno médico, el gran volumen de pacientes atendidos y el entrenamiento médico recibido.
4.- Empatía inicial: incluye la habilidad de escuchar del médico, el lenguaje corporal del médico, el servicio al consumidor y el tratamiento de la enfermedad ofrecido.
5.- Empatía genuina: incluye la compasión, la compresión, la autorreflexión y el trato a la persona.
6.- El rol del paciente en la empatía del médico: incluye la receptividad del paciente, la confianza del paciente al médico, el grado de comprensión del paciente al médico y la vulnerabilidad del paciente.
7.- Resultados de la empatía: involucra el compromiso del paciente, el éxito del paciente, la mala práctica del médico, la relación con el médico y el tratamiento individualizado dado.

El paciente sabe reconocer cuando un entrevistador adopta la frase de ‘‘veo como se siente’’ de forma indiscriminada y sin sentirlo, logrando desvalorizar la empatía, porque la verdadera empatía nace de la reflexión y del esfuerzo de reconocer al otro como portador de emociones.

¿Cómo se puede mostrar la empatía?

La comunicación humana funciona por unidades de significación, de aquí la importancia del concepto de marcador. Un marcador empático puede ser brevísimo en el tiempo, pero siempre da a entender que nos hemos percatado de la emoción del paciente y que compartimos esta emoción.

La empatía puede manifestarse mediante marcadores gestuales (una expresión facial de pena, tocar el brazo del paciente en sentido de apoyo emocional, etc.) o marcadores verbales (‘‘veo lo mal que lo está pasando’’, ‘‘comprendo cómo se sientes’’, etc.). La forma y el momento escogidos para proferir estos mensajes darán el valor funcional de estos marcadores

Algunos equivalentes empáticos importantes son:

– Confirmación de respeto: por ejemplo: ‘‘tómese su tiempo’’.
– Apoyo: por ejemplo: —a nivel no verbal— ofrecer un pañuelo cuando el paciente arranca a llorar.
– Confirmación de valía: por ejemplo: ‘‘usted es capaz de esto y mucho más’’.
– Juicio de legitimación: por ejemplo: ‘‘tiene derecho a sentirse así”, ‘‘es lógico’’, etc.
– Juicio de normalización: por ejemplo: ‘‘la mayor parte de las personas se sienten así”.

Estas frases, aunque conllevan un juicio (y por esto no son estrictamente empáticas), tienen a menudo una función equivalente. Dando como resultado que la empatía nunca debe de ser automática

Bibliografía

  • Lucas V. The art and science of empathy. European Journal of Palliative 2014; 21:2-5.
  • Gutiérrez M, Escarti A, Pascual C. Relaciones entre la empatía, conducta prosocial, agresividad, autoeficiencia y responsabilidad personal y socia de los escolares. Psicothema, 2011; 23:13-19.
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Resumen a cargo de Nancy Hernández Sánchez (Algología, INCMNSZ).